Desmanicomializar, desinstitucionalizar, externar. Hay una discusión conceptual a partir de nombrar este proceso que trata el hecho de que las personas que se encuentran institucionalizadas puedan salir del encierro y vivir en sociedad. “Yo prefiero el concepto desinstitucionalización. Tiene que ver con que las personas que están internadas puedan vivir en comunidad, para eso se requiere políticas públicas, dispositivos en donde se trabajan los modos de acompañar, alojar, es decir, modos de poder hacer sostenible ese afuera a nivel económico, a nivel lazo social, hay una gama de dispositivos que hacen que eso pueda ser posible y sostenible” señala la Lic. Guirado, Licenciada en Antropología por la UNR y Diplomada en Salud Mental y Derechos Humanos (Enclaves, UNPAZ). Es becaria doctoral del CONICET e integrante del instituto de Investigaciones Socio-históricas Regionales (ISHIR CONICET - UNR). Su investigación está dirigida por la Dra. Silvia Adriana Faraone y co-dirigida por la Dra. Verónica Vogelmann, investigadora del CONICET e integrante del ISHIR.

Creación de la Dirección Provincial
La becaria estudia los procesos de desinstitucionalización y salud mental comunitaria y Derechos Humanos en Rosario, vinculado a las políticas públicas y los dispositivos de salud mental, tanto los institucionales como los territoriales, que se desprenden de la Dirección Provincial de Salud Mental dependiente del Ministerio de Salud.

“La Dirección se crea en el 2004 y desde ese momento se fueron progresivamente creando distintos dispositivos vinculados con el proceso de desinstitucionalización” indica Carla Guirado y añade “Son muchos los factores que influyen, siempre hay muchas dificultades y no es un proceso sencillo desinstitucionalizar o llevar adelante abordajes comunitarios. Además, si bien los dispositivos tienen un proyecto general por tratarse de una política pública, también es caso a caso, lo singular siempre está presente en salud mental. Poder pensar la trayectoria singular y darle un entramado colectivo”.

A escala global, desde mediados del XX se empiezan a dar distintos procesos de reforma psiquiátrica, como en Trieste (Italia), Francia, Estados Unidos, Inglaterra, indica la becaria y añade “se va conformando el campo de salud mental como tal y ésta conformación está relacionada con las reformas del campo de la psiquiatría que da esta respuesta asilar manicomial al padecimiento subjetivo. Leyendo en clave histórica, con los horrores de la segunda mundial, es un contexto que hace que se piensen ciertas analogías entre un campo de concentración y una institución psiquiátrica y empiezan a instalarse con fuerza las ideas de los Derechos Humanos como una necesidad a reclamar por parte de determinados colectivos y esto cuestionó a la psiquiatría”.

Las reformas que menciona la Lic. Guirado también llegan a Argentina “Podemos rastrear algunos movimientos desde 1946 con Ramón Carrillo en adelante, algunos pequeños movimientos en relación a tratar de sacar a las personas de la institución y pensar en los lazos, en lo preventivo, en otras coordenadas. Después está el trabajo de Enrique Pichon-Rivière, la Experiencia Rosario, la Experiencia Lanús en el Evita con Mauricio Goldenberg que también van probando ciertos movimientos dentro de las instituciones. En los 60/70 hay muchos colectivos, profesionales de la salud mental, psicólogos y psiquiatras y también de otras profesiones que intentan seguir con estos cambios, pero con la dictadura en el medio, exiliados, desaparecidos muchos y se obturan estos procesos. Con la vuelta de la democracia en los 80 en Oliveros empieza a haber una movida importante por desinstitucionalizar y se llevaron adelantes experiencias alternativas en la región, como es el caso de la Colonia de Oliveros”.

La lógica manicomial

“La salud mental comunitaria tiene como objetivo, como horizonte, no llegar a las internaciones, dar respuestas ambulatorias y territoriales, y en caso de que sea necesaria una internación, cuando un equipo interdisciplinario considere que hay riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, se realiza buscando que sea lo más breve posible. De todos modos, es clave poder desandar ciertas lógicas manicomiales que están presentes en las instituciones, y pensarlas no solo funcionando dentro de las instituciones sino también pudiéndose llevar adelante en otros dispositivos y propuestas que por más que sean ambulatorias o que quieran tener cierta perspectiva territorial o comunitaria a veces replican las mismas lógicas en otra dimensión”.

“La ley de Salud Mental de Santa Fe fue muy pionera con respecto a la idea de lógicas manicomiales, es muy interesante porque es poder pensar que no solo se puede dar dentro de los muros y paredes de un hospital psiquiátrico” señala Guirado y explica “La lógica manicomial se puede replicar en distintas escalas y en cualquier lado, en un centro de día, en un acompañamiento terapéutico: si vos estás no posibilitando autonomía, los lazos, la inclusión social, no pudiendo construir otra cosa y replicás y resolvés todas las necesidades de la personas, y te volvés total, podes reproducir esas lógicas, por eso, la idea de lógicas manicomiales me parece interesante”.

En los `90 hubo procesos que pueden ubicarse como deshospitalizadores, porque sacaban a las personas de las instituciones, pero tenía que ver con reducir presupuesto, número de trabajadores, de camas, sacar a la gente la calle y eso es un abandono. El proceso, si se quiere hacer bien, requiere de mucho acompañamiento, dispositivos y redes para armar y hacer sostenible el afuera, no solo para quien se desinsitucionaliza sino para no institucionalizar, ver qué redes y qué posibilidades se brindan va a depender de las gestiones y de cada momento particular”.
En definitiva, lo que afirma Carla Guirado es que lo manicomial no es exclusivo de una institución, sino como modelo sociocultural de concebir y tratar los padecimientos.

Los dispositivos
“Los dispositivos se crean para dar respuesta a un momento histórico” señala Guirado y explica que, por ejemplo, hay un dispositivo que se crea con los mismos trabajadores de un hospital monovalente que están intentando desinstitucionalizar a pacientes y ese proceso de externación contempla construir un afuera, para lo que tiene que haber algo intermedio. “En ese marco, realizaron un taller textil, diversas actividades que generan lazos para salir del monovalente y tener una posibilidad de ingreso económico, sino cuentan solamente con las magras pensiones que no alcanzan para nada y a su vez quedan anclados a un diagnóstico” explica la becaria.

“Se intenta hacer sostenible ese afuera con un ingreso económico y con el lazo de crear con otros, porque el espacio de trabajo es un espacio de socialización, de estar con otros, compartir y también funcionan como ordenadores de ese afuera, programar algo para una hora, tal día, son ordenadores que cuando la persona estuvo institucionalizado mucho tiempo eso se pierde, entonces, empezar a construir esa cotidianeidad de un afuera con horarios, actividades, lazos, responsabilidades” señala Guirado y agrega “Lo más importante es poder hacer lazo social con otros, porque gran parte de lo que afecta a cada sujeto que está institucionalizado o con algunos padecimientos más agudos de salud mental tiene que ver con el lazo con el otro”.

Carla Guirado explica que hay distintos tipos de dispositivos, algunos son residenciales, otros de acompañamiento y/o asistencia, son socio-productivos, con alguna característica que tiende a la cooperativización o en generar pequeñas cooperativas para generar un ingreso, un lazo, un ordenador, un trabajo, con todo lo subjetivante que es tener un trabajo. Hay otros dispositivos que se denominan casas a medio camino, donde van algunas usuarias o usuarios cuando están en proceso de externación, y algunas de esas casas dependen de la Dirección Provincial. Hay otros dispositivos que funcionan como club social, que no tiene la finalidad de hacer un producto.
No hay una sola regla en Salud Mental

“En salud mental nunca rige una regla, es todo bastante más artesanal, porque tiene que ver con la subjetividad, con tiempos subjetivos, con procesos complejos. no decir externar y se externa todo, no, hay que trabajar la estrategia de cada situación” indica Guirado y enfatiza “Poder pensar la situación en su contexto, historia de vida, es importante, por eso es tan complejo. En salud mental hay toda una complejidad”.
Santa Fe es una de las provincias pioneras en tener su marco normativo en Salud Mental, junto con San Luis y Rio Negro, sus leyes son de principios de los `90. Carla Guirado señala “La Ley de Salud Mental de Santa Fe es de 1991 pero se reglamentó recién en el 2007 y tiene muchas cuestiones interesantes, apunta a una progresiva sustitución con la idea de dispositivos de asistencia intra y extra institucionales, y propone el trabajo de equipos interdisciplinarios, que es una de las bases para poder luego pensar la ley de Salud Mental Nacional”.

Con respecto a la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657, la Lic. Guirado explica que la misma se promulgó el año 2010 y se reglamentó en 2013 por el Decreto N° 603/13. Sus contenidos suponen una transformación profunda de la relación del Estado con las personas con sufrimiento psíquico, apuntando a su integración socio-comunitaria desde un enfoque de DDHH. La Ley forma parte de un nuevo paradigma normativo, social y cultural, el foco se encuentra puesto en los usuarios y las usuarias del sistema de salud mental como sujetos de derechos, buscando restituir su dignidad y autonomía.

Algunos de los puntos nodales del nuevo paradigma en Salud Mental son la transformación/cierre del sistema manicomial, se inscribe en un modelo socio-comunitario de atención como superación del modelo médico-jurídico, establece el trabajo de equipos interdisciplinarios y desde la intersectorialidad, implica el armado de redes socio-comunitarias de cuidados, pone especial énfasis en la voluntariedad de los tratamientos y ubica a la internación sólo como último recurso, propiciando modalidades de atención ambulatoria y los abordajes comunitarios que propicien la inclusión social. Se basa en los principios de la APS, dispone la inclusión de las adicciones en el ámbito de la salud mental, el mantenimiento de los lazos familiares, laborales, sociales y afectivos de las personas usuarias de los servicios de salud mental y la adopción de prácticas de salud acordes a las garantías de los DDHH y el horizonte de cerrar los hospitales monovalentes, originalmente previsto para el año 2020.

Por último, la becaria indica “Es destacable la definición de Salud Mental que plantea la Ley Nacional en su Artículo 3, donde establece que la salud mental es un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona. Y dice que se debe partir de la presunción de capacidad de todas las personas”.

Por: Lic. Ana Paradiso